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本刊这一特别栏目以一个简短病历开始，它强调一个常见的临床问题。随后文章陈述支持各种不同策略的证据，并对已有的正式指南进行综述。文章最后作者给出临床建议。

一名28岁的单身母亲，有一3月龄子。她报告持续了2个月的重度疲劳、对很多事物失去兴趣、易受激惹、难以集中注意力、失眠、精力不足和悲伤哭泣。她在18岁时，类似症状出现过数周时间，在妊娠中期也出现过，但是那两次其症状均自发消退。她没有自杀或精神病倾向，但自感无力应对。您会给她怎样的建议？

临床问题

产后抑郁是一种可使人失能但可治疗的精神障碍，是生育最常见的并发症之一。美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》（AmericanPsychiatricAssociation’sDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders）第五版（DSM-5）中将产后抑郁作为一种“围产期发病（如果在妊娠期间或分娩后4周内出现心境症状）”的重性抑郁发作纳入（表1）。然而，分娩4周后开始出现或不满足重性抑郁发作全部标准的抑郁仍可能造成伤害并需要治疗。在临床实践和临床研究中，根据不同的定义，产后抑郁（即非精神病型产褥期抑郁）是分娩后4周内、3个月内、6个月内或至12个月内出现的抑郁。

表1.重性抑郁发作的诊断标准*

*表中列出的标准根据美国精神病学会（AmericanPsychiatricAssociation）的《精神障碍诊断和统计手册》（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders）（第五版）改写。

产后抑郁的患病率据估计为6.5%～12.9%，在中、低收入国家甚至更高。一些研究表明，刚成为父亲的男性抑郁率增高，而另一些研究则未发现这一情况。产后抑郁的症状通常包括睡眠障碍（不仅仅是与照顾婴儿有关的睡眠障碍）、焦虑、易受激惹、烦躁和感觉不堪重负，以及对婴儿健康和喂养的强迫性关注。自杀意念和担心对婴儿造成伤害也有报道。产后抑郁的最强危险因素是心境和焦虑问题病史，特别是妊娠期间未经治疗的抑郁和焦虑症。尽管产后抑郁的具体发病机制尚不清楚，但生育后生殖激素水平迅速下降很可能促进了易感女性抑郁的发病；除了激素变化外，不同研究提出了促抑郁因素还有遗传因素以及包括社会支持水平低、婚姻问题、涉及亲密伴侣的暴力、既往遭受虐待和负面生活事件在内的诸多社会因素。产后抑郁的自然病程各有不同。尽管产后抑郁发病后数周内可能自行消退，但约20%的产后抑郁患者在分娩后1年仍有抑郁，13%的患者分娩后2年仍有抑郁；大约40%的女性在后续妊娠期间或在与妊娠无关的其他情况下抑郁复发。产后抑郁造成产妇痛苦和机体功能减退，并且与婚内冲突和母婴依恋关系受损的风险增加有关联，与孩子的情感、社交及认知发展受损的风险增加也有关联，极少数情况下还可能造成自杀或杀婴。

关键临床要点

策略与证据

筛查与诊断

对于哪种方法是检测产后抑郁的最佳方法仍然存在争议。产后就诊时对心境的体恤性询问有助于发现病例。美国妇产科医师学会和美国儿科学会推荐使用包含10项内容的爱丁堡产后抑郁量表（EdinburghPostnatalDepressionScale，EPDS）作为鉴定产后抑郁的方法。美国医疗保健研究与质量局（）建议分步评估。首先使用一项包含两个问题（是否感觉抑郁或无望以及缺乏参与活动的兴趣或愉悦感）的敏感筛查工具，对那些对这两个问题中的任何一个给出肯定回答的女性再使用另一项更为具体细化的工具，这可能是减少假阳性和假阴性结果的合理策略。英国国家健康与临床卓越研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence）也推荐向所有产后期女性询问这两个问题（图1），这两个问题在很多情形下都始终有很高的的合并敏感性（0.95；95%置信区间[CI]，0.88～0.99）和一定的合并特异性（0.65；95%CI，0.56～0.74）；对这两个问题都给出否定回答的女性几乎都没有发生抑郁。如果对这两个问题中的一个给出肯定回答，那么接下来可使用EPDS或患者健康问卷9（PatientHealthQuestionnaire9，PHQ-9）（图1）。若筛查问卷有阳性结果，则应进行综合全面的临床访谈以明确诊断。

图1.产后抑郁病例的发现

所显示的是可能的一般性初筛问题和更详尽的包含10项内容的爱丁堡产后抑郁量表（EPDS），初筛问题和EPDS可连续使用，以鉴定可能有产后抑郁的女性。这一策略从询问所有产后女性两个筛查问题开始，如果对任何一个问题的回答是肯定的，则再使用EPDS或患者健康问卷（PHQ-9）。对EPDS的回答依据症状严重程度的增加分别评分为0、1、2或3分。标有星号的项目是反向评分的（即3、2、1和0分）。根据10项的评分之和计算总分。总分为10分或10分以上，或者对问题10给出了肯定的回答，则需要进一步评估。EPDS根据Cox等复制。

对可能有产后抑郁的女性进行评估时需要仔细采集病史以明确诊断、确认并存的精神障碍，管理有促抑郁作用的医疗和社会心理学问题。刚成为母亲的女性中约70%有轻度抑郁症状，称为“婴儿忧郁（babyblues）”（产后心绪不良），这种症状在分娩后2～5日达到高峰，通常包括哭泣、悲伤、心境不稳、易激惹和焦虑。心绪不良不会严重影响机体功能，也不包括精神病症状；通常情况下，这些症状在2周内即可开始自行消退，但有些病例会进展为产后抑郁。产后心绪不良和产后抑郁可能难以区分，但是在多个时间点评估心境和抑郁症状的严重程度可能有助于两者的鉴别。

病史采集过程中，应特别注意抑郁、产后精神病或双相障碍的个人病史或家族病史，特别是抑郁或双相障碍与妊娠有关的病史。因为抑郁可能是双相障碍表现出的一个特征，所以对所有抑郁的女性应询问其是否曾有过连续4日或更长时间心绪异常高涨、扩张或易激惹，活跃度增加或者精力相较于通常水平有所改变，而这些异常和改变在他人看来不是其正常表现，或者会使这些女性陷入困境。对肯定的回答需要进一步评估，因为单用抗抑郁药治疗可能会使双相障碍恶化。产后抑郁女性常并存有焦虑和强迫症症状，应由为其诊治的临床医师进一步检查。

应当询问女性是否得到社会支持，以及是否有过物质滥用和发生过涉及亲密伴侣的暴力。应检查精神状况，如果症状提示有身体方面的病因还应进行体格检查。在有适应证时应进行实验室检查，通常建议测定血红蛋白和促甲状腺激素水平。应直接询问女性是否曾有过任何伤害自己、其婴儿或其他任何人的想法。如果回答肯定产后抑郁，为安全起见，应紧急转诊接受精神病评估和护理。不能充分照顾自己或其婴儿的女性也应紧急转诊。

产后精神病在诊断上可以与原发性精神病、躁狂发作或伴有精神病性特征的抑郁发作有关，通常在分娩后的数日或数周内开始出现，表现为妄想、幻觉、行为怪异、意识错乱或思维紊乱，并伴有抑郁或高涨的心境。产后精神病的患病率据估计为每1,000例新生儿1～2例，常常是双相障碍的表现。产后精神病是一种精神科急症，由于其迅速变化的病程以及自杀或伤害婴儿的危险性，通常需要入院治疗。

预防

妊娠期间抑郁未经治疗的女性患产后抑郁的风险是产前无抑郁症状的女性的7倍以上；因此，产前抑郁的治疗对于预防产后抑郁非常重要。一项小型观察性研究纳入了78名妊娠前3个月内被诊断为抑郁的女性，其中接受了抑郁心理治疗或药物治疗的女性无一例发生产后抑郁，而抑郁未得到治疗的女性中有92%发生产后抑郁。一项对20项随机试验的合并分析显示，抑郁症状未达到产后抑郁确定阈值或者具有有临床意义的产后抑郁危险因素的女性中，使用支持性护理和心理护理（如家访、通过电话进行的同伴支持或人际关系疗法）与标准护理（例如信息手册，常规产前培训课，以及由初级医疗保健提供者的常规产前、产后护理）相比，产后抑郁的风险较低（产后抑郁合并发生率，13.8%%；合并风险比，0.78；95%CI，0.66～0.93）。这些支持性和心理干预措施在产后使用比妊娠期内使用更为有效（产后使用，12项试验的合并风险比，0.73；95%CI，0.59～0.90；妊娠期内使用，10项试验的合并风险比，0.96；95%CI，0.75～1.22）。我们还建议保持健康的营养、定期锻炼和充足的睡眠，尽管关于这些因素降低产后抑郁风险的证据有限。

心理治疗

产后抑郁适当治疗方案的选择，因女性症状的严重程度和她的机体功能状况（包括她照顾和与新生儿相处的能力）而有所不同。轻度或中度症状患者可在初级医疗保健机构治疗，但若其症状对初始治疗无应答，则有必要转诊至精神科，而重症患者，特别是有伤害自己或他人的想法，或者出现躁狂症或精神病，则需要紧急转诊。治疗产后抑郁的障碍包括羞耻、污名和财务、交通、孩子照料以及专业性护理不足等实际问题。为改善护理服务和提高患者对护理的接纳度而提议的策略包括：精神卫生服务与初级医疗保健机构或产科服务共设于一处、培训医护人员和推行协作性医疗保健计划。

对于只有轻度症状的女性，加强支持的社会心理干预可以考虑作为一线干预，如同伴支持以及由经过培训的卫生专业人员（如以支持小组的形式或通过家访护士）提供非指导性咨询。

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对5项试验进行的一项荟萃分析显示，接受了心理社会干预治疗的女性在产后1年时仍然抑郁的可能性，低于接受了由卫生访视员、公共卫生护士或初级保健医生提供的标准产后初级护理的女性（持续抑郁的合并发生率，32%%；合并风险比，0.61；95%CI，0.39～0.94）。

对于患有中度抑郁的女性以及有轻度抑郁但对仅使用社会心理干预没有应答的患者，建议接受能够应对向为人母过渡阶段挑战的正式心理治疗。大多数研究都集中在有限时间内系统组织的心理治疗（即认知行为治疗和人际关系治疗），这些治疗为期12～16周，可以以小组或个人形式提供。认知行为治疗着重于改变适应不良思维模式和（或）行为，以使情绪状态产生积极变化。人际关系治疗将心境与人际关系和生活事件联系起来，因此重点关注改善人际关系以协助女性向为人母过渡。一项系统评价纳入了5项对比认知行为治疗与常规护理的试验，以及一项对比人际关系治疗与常规护理的试验。结果显示，认知行为治疗或人际关系治疗的合并缓解率为60.3%，而常规护理的合并缓解率为48.1%（持续抑郁的合并风险比，0.75；95%CI，0.63～0.88；人际关系治疗和认知行为治疗的效应量相似）。另一项系统评价纳入了11项评估在线社会心理干预的试验，其中包括7项小型随机试验，这些随机试验发现在线干预对于治疗产后抑郁的效益与面对面治疗相仿。

药物治疗

如果仅采用社会心理治疗产后抑郁，其症状无法消退，或者出现重度症状并需要快速治疗，或者患者更愿意使用抗抑郁药，那么推荐使用抗抑郁药治疗。一项Cochrane系统评价纳入了6项评估抗抑郁药对产后抑郁疗效的试验，其中包括3项随机试验，这些随机试验对比了接受选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）的女性与接受安慰剂的女性抑郁的应答率和缓解率。SSRI组的应答率高于安慰剂组（52.2%%；合并的风险比，1.43；95%CI，1.03～2.03），缓解率也高于安慰剂组（46.0%%；合并的风险比产后抑郁，1.79；95%CI，1.08～2.98）。目前还没有对比药物治疗与心理和药物治疗联用对于产后抑郁疗效的试验。在非产后人群中，有证据显示联合治疗对机体功能结局有一定效益。

大多数SSRI进入母乳内的剂量不到母体剂量的10%，通常认为此类药物与健康足月儿的母乳喂养相容性良好（表2）。尽管儿童远期发育的数据有限，但在大多数情况下，无须劝阻正在服用抗抑郁药的女性停止母乳喂养。然而，如果哺乳过程中的困难或睡眠不足导致抑郁症状持续存在，那么临床医师应支持女性做出不再进行母乳喂养的选择。尽管不同的SSRI在进入母乳时存在一些差异，但由于有抑郁复发的风险，通常不建议此前一直接受某种特定抗抑郁药有效治疗的女性因为哺乳问题而更换抗抑郁药。通常推荐舍曲林作为新发产后抑郁的一线治疗药物，因为它进入母乳的量极小。母乳喂养的女性服用氟西汀或西酞普兰而对新生儿几乎没有不良反应已有超过50例的报道，因此这些药物也可作为一线选择。由于现有数据也表明5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）或米氮平仅有微量进入母乳，所以在SSRI无效或者女性既往对这些药物有积极应答时通常使用这些药物。然而服用SNRI或米氮平的母乳喂养女性仅有不到50例的报道（表2），所以这些药物的安全性数据仍然有限。由于有使用安非他酮致婴儿惊厥发作的病例报告，因此在可能的情况下首选其他抗抑郁药（如上所述）。应仅在无法获得其他药物或其他药物无效时，使用没有哺乳期安全性数据的新型抗抑郁药。鉴于单胺氧化酶抑制剂的潜在不良反应，这类药物极少使用；而且它们在母乳喂养方面的安全性也还不清楚。因为三环类抗抑郁药可能进入母乳（与上述首选药物不同），而且还存在其他让人担心的问题（如心脏病风险），所以在哺乳期一般避免使用；此外，已有母亲使用多塞平后婴儿出现呼吸抑制、吸吮不佳、张力过低和呕吐的病例报告。尽管目前还缺乏指导产后抑郁治疗持续时间的数据，但为了减少复发风险，通常建议持续服用抗抑郁药6个月至1年，然后在第一次抑郁发作期间症状消退后逐渐减量并停药。对于抑郁反复发作的女性，可能需要更长的治疗时间。

表2.哺乳期内抗抑郁药使用的现有安全性数据*

*数据引自Orsolini和Bellantuono。有一些病例报告和试验因纳入了接触其他精神药物的患者，所以有混杂偏倚的可能性，故本汇总表中未纳入这些病例报告和试验的数据。对于文献报道不足50例的药物，母乳喂养婴儿抗抑郁药安全指数（BreastfedInfantAntidepressantSafetyIndex）的建议是，安全性仍应视为是未知。NA表示未获得，ND表示未检出。

†这些试验均未包括对照组，因此并不清楚所报告的事件是否因接触研究药物而引起。

‡在这项分析纳入的四项前瞻性队列研究中仅有一项测定了相对婴儿剂量，因此只给出了一个点估计值（没有范围）。

§因为这项试验中仅评估了一个剂量水平，所以除了“成年人稳态血药水平的范围”之外，其他所有的“范围”都只有一个数值。

¶因为没有包括病例报告，所以只有一项试验的数据可用，并且在该试验中仅报告了相对婴儿剂量的均值。

‖该数值的单位是μg/mL，而不是ng/mL。

重度抑郁病例可能需要抗抑郁药之外的其他药物治疗。抗抑郁药起效前，对于重度焦虑和（或）失眠可临时使用苯二氮䓬类药物。抑郁并伴有精神病性特征的女性可能需要抗精神病辅助药物。对于药物治疗无应答或者有活跃的自杀企图或精神病的重度抑郁病例则可能需要住院治疗和（或）电痉挛治疗等躯体干预。

其他可能的疗法

由于激素水平波动被认为会引发一些女性产后抑郁，所以有研究探索用激素干预来预防和治疗。一项小型试验的结果表明，经皮雌激素治疗可能减少产后抑郁症状，但仍需进一步研究。在另一项试验中，一种合成孕激素增加了产后抑郁的风险。一项小型随机试验纳入了14例接受了重复经颅磁刺激（一种局灶性脑刺激治疗）的产后抑郁患者，结果显示经颅磁刺激组抑郁症状减少程度高于假刺激组，但这一发现需要其他试验的证实。还有一些补充和替代药物治疗方案已经在使用，如ω-3脂肪酸、叶酸、S-腺苷甲硫氨酸、贯叶金丝桃、亮光疗法、运动、按摩和针灸等，但几乎没有关于它们疗效的严谨证据。

不确定领域

我们还需要更多产后抑郁遗传因素的数据，有一个产后抑郁国际遗传学联合会正在收集这方面的数据。与有针对性的病例发现方法相比，实施产后抑郁普遍筛查的效益和危害依然存在不确定性。尽管现有的常用药物数据可令人放心，但仍需要更多各种抗抑郁药进入母乳（包括任何潜在的不良反应）的数据。需要进一步研究不同的产后抑郁治疗策略对于儿童和家庭的远期结局。单纯治疗母亲的抑郁可能不足以改善母婴关系；需要进一步研究以确定母婴双向、夫妻和家庭疗法是否更为有效。

指南

本文中的建议与下述现有指南的建议基本一致，包括英国国家健康与临床卓越研究所2014年指南、澳大利亚国家卫生与医学研究委员会（NationalHealthandMedicalResearchCouncil）指南专家顾问委员会（GuidelinesExpertAdvisoryCommittee）2011年指南、位于苏格兰的苏格兰学院间指南网络（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork）2012年指南、加拿大心境和焦虑治疗网络（CanadianNetworkforMoodandAnxietyTreatments）2016年指南和美国精神病学学会2010年指南（在讨论围产期抑郁的一节内）。

结论和建议

产后抑郁不经治疗会影响女性、婴儿和家人的健康。妊娠女性应当获取有关产后抑郁的体征和症状及其影响的信息。负责围产期保健的医护人员应在所有家访期间询问女性的心境和焦虑情况，可使用图1介绍的简易筛查工具。若诊断为产后抑郁，应让患者知悉所有的治疗选择。产后抑郁的管理取决于患者病史、症状严重程度、对机体功能的影响、患者的偏好，及其可以获得的专家意见和资源。

在本文开头处的简短病例中描述的女性有未经治疗的抑郁病史，符合DSM-5中重性抑郁伴围产期发病的诊断标准。患者无自杀倾向或精神病性症状，抑郁症状严重程度为中度。我们将认真仔细地采集病史以评估既往的精神症状、社会支持，以及她与任何亲密伴侣的关系和其他生活应激源，检查她的血红蛋白水平和甲状腺功能。应对她提供同伴支持，但也可以提供个人形式的、小组形式的或在线的正式心理治疗（人际关系治疗或认知行为治疗）等对中度抑郁有效的疗法。如果这种方法不奏效或者患者偏好药物治疗，则应开具一种与母乳喂养相容性良好的抗抑郁药。我们一般推荐舍曲林，特别是考虑到它具有可靠的哺乳期安全性数据。初始治疗中我们通常使用每日50mg的剂量，用药1周时重新评估副作用和自杀倾向，之后根据需要增加剂量（例如，每2周日剂量增加50mg；日最大剂量，200mg），直至完全缓解。完全缓解后，药物治疗通常至少持续6～12个月以降低复发风险。若再次出现抑郁症状，应建议患者就医。

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译者：宁叶，UniversityofCopenhagen,Copenhagen；凌怀本，职业翻译

校对：照日格图，NEJM医学前沿

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